一、起因

2018年7月30日下午2點(diǎn)左右，某風(fēng)電制造企業(yè)采用新工藝對滾盤箱箱體進(jìn)行打磨，零件未固定，作業(yè)空間狹小，該零部件并排7個(gè)，在打磨第4個(gè)時(shí)，打磨工具的壓縮空氣橡膠管長度不夠，該作業(yè)人員就用手進(jìn)行拉動(dòng)，導(dǎo)致第一個(gè)零件倒落，后續(xù)的都像多米諾骨牌一樣全部倒掉，將作業(yè)人員壓傷，送醫(yī)后，經(jīng)搶救無效死亡。

風(fēng)電設(shè)備制造企業(yè)7月30日車間作業(yè)中致一人死亡" src="http://www.e4938.cn/uploadfile/2018/0808/20180808053523874.jpg" style="width: 600px; height: 450px;" />

二、評估

公司產(chǎn)品線、機(jī)型不斷擴(kuò)充，在產(chǎn)品生產(chǎn)、安裝和運(yùn)維過程中，會(huì)根據(jù)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、安裝和運(yùn)維的需要，采用“四新”技術(shù)。（“四新”：新工藝、新技術(shù)、 新材料、新設(shè)備）。采用“四新”技術(shù)后，如不及時(shí)組織作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)告知，作業(yè)人員可能在未知風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行作業(yè)，進(jìn)而導(dǎo)致安全事故的發(fā)生。

作業(yè)人員在未受到新工藝教育和風(fēng)險(xiǎn)告知的情況下上崗作業(yè)。現(xiàn)場沒有定置管理的要求，零部件未有任何固定措施。

三、行動(dòng)

1、 嚴(yán)格工藝安全管理、執(zhí)行“四新”技術(shù)安全評審的要求，切實(shí)做好“四新” 作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識和風(fēng)險(xiǎn)管控措施。（“四新”：新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備）

1) 技術(shù)部、工藝裝備部在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、生產(chǎn)中采用“四新”技術(shù)后，應(yīng)組織各生產(chǎn)基地作業(yè)人員進(jìn)行“四新”教育，告知風(fēng)險(xiǎn)及控制措施。

2) 各生產(chǎn)基地應(yīng)對作業(yè)人員進(jìn)行安全意識教育，各班組在實(shí)施“四新”技術(shù)前，進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識、評價(jià)，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果制定相應(yīng)的控制措施。

3) 工程服務(wù)分公司對風(fēng)力發(fā)電機(jī)組的安裝、運(yùn)維采用“四新”技術(shù)后，應(yīng)組織相應(yīng)的安裝、運(yùn)維人員進(jìn)行“四新”教育，告知風(fēng)險(xiǎn)及控制措施。

4) 作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)組織現(xiàn)場作業(yè)人員，進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識、評價(jià)，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果制定相應(yīng)的控制措施，更新項(xiàng)目危險(xiǎn)源清單。

2、 新品投產(chǎn)相應(yīng)的工裝要同時(shí)進(jìn)行設(shè)計(jì)、投入使用。

3、 作業(yè)現(xiàn)場要確保零部件擺放合理、穩(wěn)固、有控制措施。

4、 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全管理人員要定期進(jìn)行安全檢查，并留有安全檢查記錄，隱患要落實(shí)責(zé)任人、整改期限。