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  • 事故調(diào)查丨廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3.25”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告

    2017-12-08 09:52:10 來(lái)源:廣州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局  點(diǎn)擊量: 評(píng)論 (0)
    近日,廣州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局公布《廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目3•25較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告》,全文如下:2017年3月25日7時(shí)55分,廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目垃

    (五)事故發(fā)生前一段時(shí)期相關(guān)天氣情況。
     
    一是據(jù)從化區(qū)氣象部門提供的氣象記錄數(shù)據(jù)顯示,事故發(fā)生前一周垃圾儲(chǔ)坑廠房所在潭口村周邊普遍降過(guò)雨,事發(fā)當(dāng)天凌晨有陣雨。
     
    據(jù)距事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)較近的民樂(lè)中學(xué)自動(dòng)站(樓面)記錄,3月19日的降雨量32.5mm,3月20日7.7mm,3月22日2.2mm,3月23日7.1mm。3月25日也即事發(fā)當(dāng)天凌晨,受強(qiáng)冷空氣的影響,從化區(qū)氣溫明顯下降,并伴有陣雨。民樂(lè)中學(xué)自動(dòng)站3月25日凌晨1時(shí)33分有降雨,7時(shí)34分有降雨,7時(shí)-8時(shí)的小時(shí)降雨量為0.1mm。
     
    操作平臺(tái)竹排存在吸水增重的情況,高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高。
     
    二是根據(jù)地震部門提供的記錄數(shù)據(jù),事故發(fā)生當(dāng)日無(wú)地質(zhì)災(zāi)害情況。
     
    (六)事故發(fā)生當(dāng)日工作人員情況。
     
    事故發(fā)生當(dāng)日,按照工作安排準(zhǔn)備前往高處操作平臺(tái)作業(yè)的有兩組作業(yè)人員,分別是屋面防腐板安裝作業(yè)人員和消防安裝工程作業(yè)人員。其中屋面防腐板安裝作業(yè)人員有13名,分別是饒龍發(fā)、周凌峰、馬永洪、張西超、王廣升、倪啟虎、李文貴、趙澤紅、張興建、楊位祥、寧加友、楊誠(chéng)和馬超;消防安裝工程作業(yè)人員2名,分別是陳勇華、余宗樺,總共15名作業(yè)人員。事故發(fā)生時(shí),由于楊誠(chéng)和馬超通過(guò)樓梯步行,并未到達(dá)作業(yè)地點(diǎn),因此事發(fā)時(shí)高處操作平臺(tái)附近僅有13名作業(yè)人員。
     
    1.安全帶使用情況。當(dāng)日僅有陳勇華、余宗樺事先佩戴有安全帶,其他人員均無(wú)事先佩戴安全帶,有部分人員的安全帶在前一天下班后放置于事發(fā)操作平臺(tái)上,準(zhǔn)備在上了平臺(tái)后再行佩戴。
     
    2.安全技術(shù)交底情況。屋面防腐板安裝作業(yè)人員未見(jiàn)安全技術(shù)交底記錄。
     
    (七)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
     
    2017年3月25日7時(shí)左右,饒龍發(fā)等15名作業(yè)人員前往工地,于7時(shí)20分左右到達(dá)垃圾儲(chǔ)坑卸料平臺(tái),因下雨,作業(yè)人員在卸料平臺(tái)避雨未進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)所。
     
    7時(shí)45分左右停雨后,除了2名作業(yè)人員楊誠(chéng)和馬超通過(guò)樓梯步行前往作業(yè)地點(diǎn)外,饒龍發(fā)等13名作業(yè)人員乘坐施工項(xiàng)目人貨梯提升至7層樓面,再?gòu)?層樓面陸續(xù)下落至事發(fā)操作平臺(tái)。他們陸續(xù)下落操作平臺(tái)的位置處于屋面板最低點(diǎn),是該列屋面板所有下落點(diǎn)中距離施工區(qū)域操作平臺(tái)最近最方便的地方,落差約1.3m,該事發(fā)操作平臺(tái)上集中堆放了前一天從相鄰列拆除的竹排。
     
    建安公司作業(yè)人員陳勇華和余宗樺事先佩戴好了安全帶,登上事發(fā)操作平臺(tái)后,陳勇華將安全帶扣在事發(fā)操作平臺(tái)簡(jiǎn)易桁架上,余宗樺移動(dòng)到另一塊操作平臺(tái)為陳勇華傳遞施工材料和工具;屋面防腐板安裝作業(yè)的部分人員由于前一天下班時(shí)他們將安全帶放在該操作平臺(tái)上,未事先佩戴好安全帶,他們?cè)诘竭_(dá)事發(fā)操作平臺(tái)后再佩戴安全帶,站位相對(duì)集中。
     
    2017年3月25日7時(shí)55分,第1名作業(yè)人員余宗樺已經(jīng)移動(dòng)到另一塊操作平臺(tái)上正準(zhǔn)備給陳勇華遞送工具,第2名人員陳勇華在事發(fā)操作平臺(tái)正準(zhǔn)備接余宗樺遞過(guò)來(lái)的工具,饒龍發(fā)等10名屋面防腐板安裝作業(yè)人員正在進(jìn)行作業(yè)準(zhǔn)備工作,第13名人員寧加友正準(zhǔn)備登上事發(fā)操作平臺(tái),此時(shí)事發(fā)操作平臺(tái)發(fā)生失穩(wěn)坍塌。
     
    饒龍發(fā)等10名作業(yè)人員隨平臺(tái)一起墜落地面,另外3名作業(yè)人員寧加友、余宗樺和楊位祥未墜落:寧加友及時(shí)抱住上方屋面桁架東西走向的鋼管未墜落;余宗樺未在事發(fā)操作平臺(tái)故而未墜落;楊位祥在事發(fā)操作平臺(tái)坍塌前發(fā)覺(jué)平臺(tái)搖晃得厲害,及時(shí)采取自救措施,向位于平臺(tái)下方的消防管跳去,因抱住消防管未墜落到地面,但因劇烈碰撞而受重傷。
     
    墜落地面的10名作業(yè)人員中:饒龍發(fā)等9名作業(yè)人員當(dāng)場(chǎng)死亡;陳勇華因事先佩戴了安全帶,墜落過(guò)程中安全帶卡在竹排上,落地前,因竹排垂直先著地,陳勇華吊在竹排上得到緩沖,落地后僅受輕傷。事故發(fā)生時(shí),施工員、安全員、監(jiān)理員均未在事故現(xiàn)場(chǎng)。
     
    (八)事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)情況。
     
    1.事發(fā)操作平臺(tái)簡(jiǎn)易桁架變形情況。
     
    事發(fā)操作平臺(tái)的5榀簡(jiǎn)易桁架的變形量見(jiàn)表2,其中自編2#簡(jiǎn)易桁架的變形量最大,達(dá)到1110mm。見(jiàn)圖2。
     
     
    圖2 自編2#簡(jiǎn)易桁架的結(jié)構(gòu)示意圖
     
    5榀簡(jiǎn)易桁架中最小變形量為650mm,平均變形量為820mm。鞍座內(nèi)表面存在雨水痕跡和事發(fā)時(shí)刮蹭的痕跡。
     
    表2 簡(jiǎn)易桁架變形量(單位:mm)
     
     
    表3 簡(jiǎn)易桁架固定半圓形鞍座的開(kāi)口與深度(單位:mm)
     
     
       表4 簡(jiǎn)易桁架半圓形可移動(dòng)鞍座的開(kāi)口與深度(單位:mm)
     
     
    2.事發(fā)操作平臺(tái)荷載情況。
     
    從平臺(tái)上墜落的作業(yè)人員、物料、工具及其數(shù)量可知,該平臺(tái)上的荷載為:
     
    (1)50片竹排,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)稱量并考慮事故前吸收雨水增重的因素,每片竹排25kg~30 kg,50片重約1250kg~1500kg;
     
    (2)11名工人,重約715kg;
     
    (3)5榀簡(jiǎn)易桁架,重約225kg;
     
    (4)3袋螺栓螺母墊片、可燃?xì)怏w報(bào)警儀、信號(hào)線盒,重約100kg;
     
    (5)沖擊鉆、電動(dòng)工具7臺(tái),小計(jì)重15kg~20kg;
     
    (6)手工焊焊條,重約20kg;
     
    (7)其他輔助材料,重約100kg;
     
    荷載合計(jì),重約2425kg~2680kg。
     
    3.事發(fā)操作平臺(tái)墜落地點(diǎn)地面情況。
     
    在事發(fā)操作平臺(tái)垂直墜落下方的水泥防滲地面上,形成一個(gè)面積約為5.1m2的撞擊損傷區(qū)域,它距西邊側(cè)墻2300mm~4000mm范圍,長(zhǎng)度3000mm。在撞擊損傷區(qū)域內(nèi)存在大小不等的21個(gè)撞擊坑,撞擊坑的深度20mm~80mm,最大長(zhǎng)度約900mm。
     
    墜落的人員中有7名作業(yè)人員墜落在單邊長(zhǎng)度小于3米的倒V形范圍內(nèi),3袋物料的落點(diǎn)集中,墜落竹排的撞擊坑痕跡呈近似直線形態(tài)分布,竹排大部分沿東西取向,4榀簡(jiǎn)易桁架墜地后大體上沿南北取向,且比較集中在靠近西側(cè)垃圾儲(chǔ)坑邊緣。
     
    4.事發(fā)操作平臺(tái)墜落地點(diǎn)安全帶情況。
     
    墜落物中安全帶有6套(其中有1套與施工材料一起裝在編織袋里),其中5套完整,1套明顯受力后斷裂。另外,6套中雙鉤的1套,單鉤的5套。
     
    5.事發(fā)操作平臺(tái)兜底和臨邊防護(hù)情況。
     
    操作平臺(tái)未見(jiàn)兜底安全網(wǎng)、生命繩,未見(jiàn)臨邊防護(hù),操作平臺(tái)周圍未見(jiàn)安全及限載警示。
     
    (九)事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
     
    1.人員傷亡情況。
     
    事故造成9人死亡,2人受傷(兩名傷者均已治愈出院)。
     
    2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
     
    事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB67211-1986),核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失1065萬(wàn)元。其中人身傷亡后支出的費(fèi)用948萬(wàn)元,善后處理費(fèi)用12萬(wàn)元,財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值5萬(wàn)元,其他損失100萬(wàn)元。
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