事故調(diào)查丨廣州市第七資源熱力電廠項目“3.25”較大坍塌事故調(diào)查報告

2017-12-08 09:52:10 來源:廣州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局　點擊量：評論 (0)

近日，廣州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局公布《廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項目3•25較大坍塌事故調(diào)查報告》，全文如下：2017年3月25日7時55分，廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠項目垃

二、事故直接原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故的直接原因為：用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩(wěn)定性差的結(jié)構(gòu)缺陷；用于組成操作平臺的簡易桁架存在明顯構(gòu)造缺陷；事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻；在雨天環(huán)境、人員站位相對集中的情況下簡易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩(wěn)，位于45.5m高處的操作平臺坍塌，而平臺上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發(fā)生高處墜落導(dǎo)致傷亡事故。

具體分析如下：

1.事發(fā)操作平臺存在結(jié)構(gòu)缺陷。

（1）作為操作平臺重要支撐構(gòu)件的各個簡易桁架之間基本無橫向連系，簡易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡易桁架綁扎固定，對增加簡易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡易桁架獨立受力承載，操作平臺的整體性差，特別是側(cè)向穩(wěn)定性差。

（2）簡易桁架上鋪設(shè)的竹排柔性大，豎向剛度不足。當(dāng)人員走動、搬運材料等振動荷載作用在竹排上面時，竹排振動彎曲對簡易桁架產(chǎn)生側(cè)向推力，容易造成簡易桁架側(cè)向失穩(wěn)。

（3）當(dāng)同一塊操作平臺的五榀簡易桁架中有一榀發(fā)生較大變形或側(cè)向失穩(wěn)時，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，產(chǎn)生“多米諾骨牌”現(xiàn)象，導(dǎo)致操作平臺整體坍塌。

墜落的5榀簡易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

2.簡易桁架存在明顯的構(gòu)造缺陷。

（1）簡易桁架下弦桿的4個缺口由于采用2片扁鋼通過螺栓螺母連接，結(jié)構(gòu)完整性差，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》（GB50017-2003）第2.1.25條[20]主管在節(jié)點處連續(xù)貫通的要求。

（2）簡易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》（GB50017-2003）第8.1.2條[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

（3）簡易桁架在缺口處未設(shè)斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴(yán)重削弱。

（4）簡易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設(shè)鎖緊或保險裝置，一旦簡易桁架產(chǎn)生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發(fā)操作平臺中的自編2#簡易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，事故中變形也最嚴(yán)重。

3.事發(fā)操作平臺荷載較大且受力狀況不利。

（1）事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發(fā)前，從另一塊平臺拆除的竹排堆放在事發(fā)操作平臺上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安裝作業(yè)人員在登上平臺后為了佩戴安全帶集中在事發(fā)操作平臺的局部位置；平臺上還堆放有其它物料和工具。

（2）事發(fā)操作平臺搭設(shè)需要使用簡易桁架的跨度為6.5m，是事發(fā)簡易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此時簡易桁架4個缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點最多，處于最不利的受力狀況。

4.事發(fā)操作平臺安全警示標(biāo)志和臨邊、兜底防護缺失。

經(jīng)現(xiàn)場核查：一是45.5m高處位置的事發(fā)操作平臺未設(shè)置相關(guān)安全警示標(biāo)志，提醒作業(yè)人員小心高處墜落；二是事發(fā)操作平臺沒有設(shè)置相關(guān)的臨邊防護和兜底防護，現(xiàn)場未見兜底安全網(wǎng)和臨邊防護欄桿、扶梯，既無法防止施工物料的飛濺掉落，也無法防護人員失足墜落；三是事發(fā)操作平臺未設(shè)置限載標(biāo)識，提醒作業(yè)人員操作平臺的最大荷載和限定允許作業(yè)人數(shù)，以防止超載情況發(fā)生。上述情況不符合《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條第一款[22]、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016) 第3.0.4條[23]、第6.1.3條[24]、第6.1.4條[25]的有關(guān)規(guī)定。

5.事發(fā)操作平臺生命繩缺失且作業(yè)人員未佩戴及未正確使用安全防護用品。

經(jīng)現(xiàn)場核查和調(diào)查詢問：一是事發(fā)操作平臺未設(shè)置生命繩，高處作業(yè)現(xiàn)場沒有穩(wěn)固的位置可掛扣安全帶；二是事故中有10人墜落至地面，但墜落現(xiàn)場僅發(fā)現(xiàn)六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶，作業(yè)人員安全帶配備數(shù)量明顯不足，且未按要求配備雙鉤安全帶；三是屋面防腐板安裝作業(yè)人員登上高處操作平臺才佩戴安全帶做法錯誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016) 第3.0.5條[26]的有關(guān)規(guī)定。

（二）事故的性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項目“3•25”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故應(yīng)急救援處置情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況。

3月25日8時4分，市公安局110指揮中心接群眾報告，立即通知120、119、安全監(jiān)管部門到現(xiàn)場處置，同時調(diào)出1臺指揮車、從化中隊3臺泡沫消防車、1臺搶險救援車，33名指戰(zhàn)員前往現(xiàn)場。

8時17分至9時，市政府值班室、市安全監(jiān)管局分別向相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)報告事故發(fā)生情況；從化區(qū)公安分局、120急救車輛、119消防中隊趕到事故現(xiàn)場實施搶救工作。

9時左右，從化區(qū)及時啟動區(qū)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，成立了事故救援現(xiàn)場指揮部，指揮救援工作。10時左右，從化區(qū)由區(qū)委主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成的工作小組，下設(shè)安全生產(chǎn)整治、醫(yī)療救護、家屬安撫、事故調(diào)查、輿論引導(dǎo)五個工作組，確保責(zé)任明確，落實到人。11時左右，市委常委、常務(wù)副市長組織召開事故現(xiàn)場工作會議，成立事故應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個工作組，分別為事故處置協(xié)調(diào)組、事故善后處置組、事故輿情應(yīng)對組、事故調(diào)查組。四個工作組按照分工，有序開展事故應(yīng)急救援處置工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急救援處置情況。

在事故現(xiàn)場指揮部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮下，現(xiàn)場救援處置主要開展了以下工作：

1.現(xiàn)場救援方面。8時48分，從化區(qū)消防中隊（轄區(qū)中隊）到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)受傷群眾，消防官兵利用救援工具將受傷人員救出并移交120。

2.醫(yī)療保障方面。事故發(fā)生當(dāng)天，“120”醫(yī)療急救指揮中心在接到急救電話后，第一時間調(diào)度救護車前往現(xiàn)場。自8時8分至8時37分，共派出4輛救護車、19名工作人員到達事故現(xiàn)場進行了搶救。迅速確認(rèn)死傷人員，并將傷者送往南方醫(yī)院附屬第五醫(yī)院搶救，進入ICU監(jiān)護治療。

（三）醫(yī)療救治和善后工作情況。

事故發(fā)生后，從化區(qū)政府、公安、消防、衛(wèi)計等部門和企業(yè)迅速開展對傷員的搶救和對死者遺體的處理工作，同時馬上組織力量對施工現(xiàn)場進行保護，防止次生事故的發(fā)生。

一是成立工作組明晰分工。成立了以從化區(qū)委副書記任組長的區(qū)一級事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組。二是做好安撫接待工作。從化區(qū)按照“一對一”原則，每一名死傷者家屬均有工作人員進行銜接跟進，妥善安排相關(guān)事宜。三是開展上門慰問。對死傷者家屬逐一開展上門慰問，加強溝通。目前，傷者已出院，遇難者賠付已經(jīng)完成。

通過對事故應(yīng)急處置過程調(diào)查，還原應(yīng)急救援的整個過程和對關(guān)鍵時間及工作節(jié)點分析，調(diào)查組認(rèn)為：

事故發(fā)生后，政府應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報送及時，現(xiàn)場處置科學(xué)，救援措施得當(dāng)。救援結(jié)束后，積極開展衛(wèi)生防疫、傷亡人員家屬安撫和賠付等善后工作到位，實現(xiàn)了無衍生事故，無爆發(fā)疫情，無發(fā)生群體事件。

四、事發(fā)項目工程相關(guān)監(jiān)管單位履行工作職責(zé)情況

此建設(shè)項目屬于市政建設(shè)工程，按照監(jiān)管職責(zé)，由從化區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（下稱“區(qū)質(zhì)安站”）對其進行安全監(jiān)管。

區(qū)質(zhì)安站是從化區(qū)住建局下屬事業(yè)單位，站長為肖晚輝，分管第七資源熱力電廠項目的副站長為陳柱高，由原副站長羅勇負(fù)責(zé)安排人員開展監(jiān)督，具體為質(zhì)安站內(nèi)設(shè)機構(gòu)監(jiān)督一組負(fù)責(zé)該項目建設(shè)過程的監(jiān)督工作，組員為孫友根、李英才等。

（1）2016年1月21日，區(qū)質(zhì)安站收到第七資源熱力電廠項目建設(shè)的報監(jiān)材料后，為其辦理了質(zhì)量安全監(jiān)督注冊。

（2）2016年3月17日以來直至事故發(fā)生前，區(qū)質(zhì)安站共對項目工地檢查17次，發(fā)出整改（停工）通知書13份，其中停工通知書8份。

（3）區(qū)質(zhì)安站歷次發(fā)出整改停工通知后，未督促項目按期完成整改，也未確保項目真正實施停工。一是區(qū)質(zhì)安站未組織對限期整改隱患及時進行復(fù)查：對區(qū)質(zhì)安站2016年發(fā)出的要求限期整改的隱患，施工方統(tǒng)一于2016年12月才向區(qū)質(zhì)安站提交隱患整改報告，區(qū)質(zhì)安站無相關(guān)整改復(fù)查記錄；二是區(qū)質(zhì)安站對項目不落實停工指令情況未采取任何措施：按規(guī)定建設(shè)項目應(yīng)及時完成整改并提交書面復(fù)工申請，由區(qū)質(zhì)安站審核通過方可復(fù)工，經(jīng)查第七資源熱力電廠項目8次停工均無復(fù)工申請記錄。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故企業(yè)或單位。

1.曾利春施工隊。土建總承包工程中鋼結(jié)構(gòu)工程的實際承包人，違法承包鋼結(jié)構(gòu)工程[27]；沒有針對屬于危險性較大的分部分項工程的屋面防腐板安裝工程編制專項施工方案[28]；沒有設(shè)置符合要求的操作平臺[29]；未采取措施消除高處作業(yè)無生命繩、無兜底安全網(wǎng)等事故隱患[30]，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2．黎劍鋒施工隊。土建總承包工程項目實際控制人，未依法取得工程建設(shè)相關(guān)資質(zhì)證書[31]，與市政集團協(xié)商，違法參與了市政集團對于項目土建工程的投標(biāo)工作，違法借用市政集團資質(zhì)承包了土建總承包工程，承包土建總承包工程后，因市政集團無鋼結(jié)構(gòu)、機電安裝、裝飾裝修等專業(yè)承包資質(zhì)，又違法借用電白集團資質(zhì)承包專業(yè)分包；在違法承包鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程后，又分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)條件的個人，以包代管，未對分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理[32]；放任屋面防腐板安裝工程無專項施工方案施工[33]；未及時組織消除高處作業(yè)無生命繩、無兜底安全網(wǎng)等事故隱患[34]，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

3．廣州市市政集團有限公司。項目土建總承包單位，允許不具備資質(zhì)個人黎劍鋒使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬土建總承包工程[35]，將包括勞務(wù)分包工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機電安裝、裝飾裝修專業(yè)工程都分包給黎劍鋒掛靠的施工單位；派出下屬分公司市政建筑分公司到土建項目的人員安全管理不力，未正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制[36]；未嚴(yán)格落實項目經(jīng)理責(zé)任制，安排備案項目經(jīng)理到其它項目負(fù)責(zé)工作，致使備案項目經(jīng)理無法到崗履行職責(zé)[37]；未按規(guī)定為項目部配備足夠的專職安全管理人員[38]；在未申請取得施工許可證之前，提前開始施工[39]；未組織編制屋面防腐板安裝專項施工方案[40];未及時督促項目部消除高處作業(yè)無生命繩、無兜底安全網(wǎng)等事故隱患[41]，造成事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

4．廣東電白建設(shè)集團有限公司。作為項目鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)分包工程的承包單位，允許不具備資質(zhì)的黎劍鋒使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬工程[42];在工程施工實際中只收取管理費，未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定設(shè)置項目管理機構(gòu)，未派出項目管理人員，未履行項目安全生產(chǎn)管理職責(zé)[43]，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

5．廣州市市政工程監(jiān)理有限公司。作為監(jiān)理單位，未按照《建設(shè)工程監(jiān)理合同》約定配備足夠的項目監(jiān)理部人員，且項目監(jiān)理部人員與合同約定不一致[44]；未按照《建設(shè)工程監(jiān)理合同》約定派駐賀利軍全程擔(dān)任項目的總監(jiān)理工程師，而是于2015年12月7日后指定不具備資格的晏有志作為總監(jiān)理工程師負(fù)責(zé)項目監(jiān)理部的管理工作[45]；對施工單位的違法違規(guī)施工行為，未及時有效制止和向主管部門報告[46]；對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

6．廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司。作為該項目的建設(shè)單位，在未申請取得施工許可證之前，提前要求開始施工[47]；在向住建部門辦理報建或報監(jiān)手續(xù)時，未提供危險性較大分部分項工程清單[48]；對于監(jiān)理單位派出進場的監(jiān)理人員不符合合同要求的問題把關(guān)不嚴(yán)，在要求監(jiān)理單位更換總監(jiān)理工程師后未對新?lián)慰偙O(jiān)理工程師人員資格進行審查，同時，對監(jiān)理單位和總承包單位現(xiàn)場監(jiān)督不力問題未進行有效督促整改，2017年3月21日，監(jiān)理單位在例會上提出了鋼結(jié)構(gòu)高處作業(yè)關(guān)于安全兜底網(wǎng)、安全帶、現(xiàn)場監(jiān)督的問題，建設(shè)單位參會但未采取有效措施督促監(jiān)理單位和總承包單位落實高處作業(yè)的防護措施[49]；對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

7．廣州市市政實業(yè)有限公司。項目勞務(wù)分包單位，允許不具備資質(zhì)的黎劍鋒使用本企業(yè)的資質(zhì)，以本企業(yè)的名義承攬工程[50]，對出借資質(zhì)的違法行為負(fù)有責(zé)任。

8．廣州市建筑集團有限公司。項目總承包上級單位，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，對下屬單位出借資質(zhì)等違法經(jīng)營業(yè)務(wù)行為失察[51]；對下屬單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查以及執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)督促不到位，對下屬單位的違法行為負(fù)有管理責(zé)任。

9．廣州市環(huán)保投資集團有限公司。項目建設(shè)上級單位，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，對下屬單位（即該項目的建設(shè)單位）未取得施工許可證提前施工，報建或報監(jiān)時未提供危險性較大的分部分項工程清單等違法行為失察[52]；對下屬單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查以及執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)督促不到位，對下屬單位的違法行為負(fù)有管理責(zé)任。

（二）從化區(qū)及從化區(qū)有關(guān)部門。

1.從化區(qū)黨委、政府。落實安全生產(chǎn)責(zé)任制及監(jiān)管制度不到位，支持、督促住建部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題，對住建部門安全生產(chǎn)監(jiān)督工作存在的問題失察失管。

2.從化區(qū)住建局。未全面落實對建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)，對重點建設(shè)項目監(jiān)管不到位，對下屬質(zhì)安站的質(zhì)量安全監(jiān)督工作缺乏規(guī)范指導(dǎo)，監(jiān)督檢查不到位；對區(qū)質(zhì)安站履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位失察。

3.從化區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站。在本次事故前未正確履行職責(zé)，未依法依規(guī)采取監(jiān)管措施督促事故單位消除生產(chǎn)安全事故隱患，監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)，監(jiān)管工作流于形式；存在工作人員收受施工單位禮品禮金、接受吃請等違反廉政紀(jì)律規(guī)定的行為。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見：

一是刑事責(zé)任追究方面：

檢察機關(guān)目前已批準(zhǔn)對17名涉嫌犯罪的企業(yè)人員執(zhí)行逮捕；事故調(diào)查組另建議司法機關(guān)對5名監(jiān)管責(zé)任人員追究其刑事責(zé)任。

二是黨紀(jì)政紀(jì)處分和問責(zé)建議方面：

事故調(diào)查組對18名企業(yè)人員和6名從化區(qū)黨委政府及部門責(zé)任人員共24人提出了處理意見。

對12名企業(yè)人員和4名監(jiān)管責(zé)任人員建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分（行政撤職和撤銷黨內(nèi)職務(wù)2人、行政撤職4人、降級1人、記大過4人、記過5人），其中進行黨內(nèi)嚴(yán)重警告8人；

對1名監(jiān)管責(zé)任人員建議由紀(jì)律檢查機關(guān)進行誡勉談話；

對3名企業(yè)人員建議由企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定處理；

對3名企業(yè)人員和1名監(jiān)管責(zé)任人員建議作出書面檢查。

三是行政處罰方面：

事故調(diào)查組建議對5家企業(yè)、6名人員的違法違規(guī)行為分別給予行政處罰。

四是其他方面：

事故調(diào)查組建議責(zé)成廣州市建筑集團、廣州市環(huán)保投資集團、從化區(qū)黨委政府、從化區(qū)住建局作出深刻檢查,同時建議對符合安全生產(chǎn)“一票否決”的單位和領(lǐng)導(dǎo)干部落實否決措施。

責(zé)任編輯：lixin

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