02

原因分析

(1)

MFT動(dòng)作首出為“爐膛負(fù)壓高”，工作負(fù)責(zé)人在退爐膛負(fù)壓高保護(hù)時(shí)誤將當(dāng)前值強(qiáng)制為1，導(dǎo)致爐膛壓力高信號(hào)動(dòng)作，MFT動(dòng)作，這是機(jī)組跳閘的直接原因。

(2)

沒有嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)投退制度，在監(jiān)護(hù)人員未到場(chǎng)的情況下，工作負(fù)責(zé)人即開展退保護(hù)操作。有章不循、違章作業(yè)是造成本次事件的間接原因。

03

暴露問題

1

集團(tuán)公司在部署歲末年初安全生產(chǎn)工作中強(qiáng)調(diào)熱工專業(yè)的“杜絕非停”的重要性，多次要求加強(qiáng)熱工“防三誤”管理，并專門開展了《火電機(jī)組熱工專業(yè)管理提升攻堅(jiān)》專項(xiàng)活動(dòng)，省公司下發(fā)了“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)熱工專業(yè)保護(hù)及自動(dòng)邏輯投退管理的通知”，制定了“杜絕非停”的專項(xiàng)措施，該廠對(duì)上級(jí)單位提出的熱工反事故管理要求及措施落實(shí)不到位。

2

反違章管理不到位。沒有牢固樹立“違章就是事故”的理念，公司雖然將“無人監(jiān)護(hù)投退保護(hù)”作為熱工專業(yè)十條高壓線之一，但執(zhí)行時(shí)仍存在偏差。

3

公司各級(jí)管理人員日常全過程跟蹤和動(dòng)態(tài)檢查執(zhí)行不到位。對(duì)有章不循、違反規(guī)章制度的情況沒有采取嚴(yán)肅有效措施及時(shí)杜絕，未能堵塞安全漏洞。

4

“三講一落實(shí)”執(zhí)行不到位。雖然班組在班前會(huì)“三講一落實(shí)”中明確要求落實(shí)監(jiān)護(hù)制度，但執(zhí)行過程中仍沒有得到有效落實(shí)，出現(xiàn)了單人投退保護(hù)的情況。

5

工作負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格執(zhí)行熱工保護(hù)投退制度，在監(jiān)護(hù)人沒有到位的情況下開展保護(hù)投退工作。暴露出工作負(fù)責(zé)人安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，制度落實(shí)不到位。

6

工作負(fù)責(zé)人未按照攜帶的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)卡執(zhí)行操作，造成誤整定，致使保護(hù)動(dòng)作。

04

防范措施

1

開展全員大反思活動(dòng)。重點(diǎn)從各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及管理人員履職履責(zé)、現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控、規(guī)章制度落實(shí)方面開展專項(xiàng)的反思活動(dòng)。重點(diǎn)解決制度落實(shí)不到位、責(zé)任落實(shí)不到位的問題。

2

以“三鐵”的要求，按照“無后果追責(zé)、有后果從重”的要求，加大反違章的管理和考核力度，讓違章的高壓線真正“帶上電”，使每個(gè)作業(yè)人員真正敬畏規(guī)章和制度，嚴(yán)格遵守規(guī)章和制度。

3

重新組織學(xué)習(xí)集團(tuán)及省公司的機(jī)組非停事件匯編，學(xué)習(xí)反違章、兩票三制、防“三誤”實(shí)施細(xì)則、保護(hù)投退等管理制度，提高人員安全意識(shí)，消除人員的不安全行為。

4

進(jìn)一步完善日計(jì)劃的管理，做到事前管控，落實(shí)管理人員全過程跟蹤的要求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中的各類問題，立即糾偏，堵塞漏洞，使作業(yè)的每個(gè)環(huán)節(jié)能落實(shí)到每個(gè)具體的責(zé)任人，充分發(fā)揮監(jiān)護(hù)人的作用，做到風(fēng)險(xiǎn)可控再控。

5

強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，利用“三講一落實(shí)”活動(dòng)、周安全培訓(xùn)活動(dòng)等讓作業(yè)人員樹立有作業(yè)就有風(fēng)險(xiǎn)理念，必須做到風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)到位、措施分析到位、現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)到位，否則不能參加作業(yè)。

6

按照公司《熱工保護(hù)投退考核實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)保護(hù)投退工作的動(dòng)態(tài)管控，對(duì)沒有按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)卡執(zhí)行的，監(jiān)護(hù)人要立即制止并嚴(yán)格考核。

7

完善熱工保護(hù)投退制度。值長(zhǎng)審核一類保護(hù)保投退前，需確認(rèn)熱工專業(yè)操作人和監(jiān)護(hù)人(班長(zhǎng)、副班長(zhǎng)或技術(shù)員及以上崗位人員)同時(shí)在場(chǎng)，并持有審核完畢的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)卡，方可辦理保護(hù)投退申請(qǐng)。

8

調(diào)研其他兄弟電廠熱工專業(yè)“防三誤”管理措施和技術(shù)措施，取長(zhǎng)補(bǔ)短，汲取經(jīng)驗(yàn)，杜絕發(fā)生人員“三誤”事件。